1. 事故摘要
1998年3月27日12點(diǎn)15分，聯(lián)合碳化公司位于路易斯安那州哈恩維爾的塔夫脫工廠(chǎng)兩名工人在對(duì)打開(kāi)的48”管道進(jìn)行紫外線(xiàn)檢查是否還有油脂時(shí)受到氮?dú)獾膫?，為了防止反?yīng)器中的催化劑由于暴露在潮濕的環(huán)境中而充氮進(jìn)行保護(hù)，氮?dú)鈴囊郧芭c氧氣進(jìn)料混合器連接的管線(xiàn)上放空，遺憾的是在管道上沒(méi)有張貼告知管道為受限空間的警示牌或者管線(xiàn)存在潛在的氮?dú)馕：Α?br />
為了便于在白天進(jìn)行紫外線(xiàn)測(cè)試工作，兩名員工在打開(kāi)的管線(xiàn)的開(kāi)口處蓋上了黑色的塑料布，工人在管線(xiàn)法蘭和塑料布之間進(jìn)行操作，兩名操作工受到氮?dú)鈧?，一名工人窒息死亡，另一名工人受重傷?br />
事故發(fā)生在聯(lián)合碳化公司塔夫脫工廠(chǎng)的氧化裝置，氧化裝置主要生產(chǎn)環(huán)氧乙烷、乙二醇、乙二醇乙醚。工藝流程見(jiàn)圖1所示（工藝中的主要設(shè)備在圖上進(jìn)行了編號(hào)），氧化裝置用乙烯和甲烷作為原料生產(chǎn)環(huán)氧乙烷，乙烯和甲烷與氧氣混合（圖1中④所示），然后與反應(yīng)器（圖1中①所示）中的催化劑接觸反應(yīng)，反應(yīng)后的反應(yīng)物在洗滌塔中除去CO2氣體，事故發(fā)生在第五層框架，離地面約18m高。
圖1：氧化裝置流程簡(jiǎn)圖
在氯乙烯反應(yīng)器中使用的催化劑對(duì)濕度非常敏感，因此，在對(duì)舊催化劑進(jìn)行更換的過(guò)程中為了避免新催化劑與含有水分的空氣接觸而在在催化劑的空間內(nèi)注入氮?dú)?，?duì)空氣進(jìn)行置換，對(duì)并催化劑進(jìn)行保護(hù)，事故的前一天晚上，工人A安排技術(shù)員通過(guò)打開(kāi)圖1中閥門(mén)②在管道內(nèi)注入了氮?dú)猓獨(dú)饪梢詼p緩管道的生銹，注入的氮?dú)鈴?8”管線(xiàn)的北面敞口法蘭（圖1中⑦所示）處放空。
在事故發(fā)生當(dāng)天，工人A和B開(kāi)展對(duì)48”管線(xiàn)進(jìn)行紫外線(xiàn)檢查和清洗工作，先從南面法蘭（圖1中⑥所示），由于白天的光線(xiàn)下很難用紫外線(xiàn)對(duì)油脂和油進(jìn)行檢查，所以工人A和B用黑色的塑料薄膜固定在管線(xiàn)的敞口法蘭上來(lái)提供一個(gè)黑暗的工作空間，黑色的塑料薄膜一端由工人A和B固定在法蘭上，另一端由兩名承包商工人從外面包裹在法蘭上，沒(méi)有意識(shí)到，但是塑料薄膜在工人A和B工作的區(qū)域造成了臨時(shí)的密閉空間，南面敞口法蘭清洗操作完成后，工人A和B按照同樣的方式對(duì)北面的敞口法蘭進(jìn)行清洗和檢查工作，但是工人A忘記了45m外的氮?dú)庾⑷朦c(diǎn)正在注入氮?dú)猓蚁到y(tǒng)中的氮?dú)鈴谋泵娉诜ㄌm放空，所以在敞口法蘭蒙上透明塑料薄膜后，就創(chuàng)造了一個(gè)封閉的且高濃度氮?dú)獾拿荛]空間。
2. 事故原因分析
CSB的事故調(diào)查人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，研究了物證和現(xiàn)場(chǎng)，并采訪(fǎng)證人，分析了1998年3月27日12點(diǎn)15分發(fā)生的人員窒息死亡的事故原因。
CSB調(diào)查后認(rèn)為事故的根本原因是：
工廠(chǎng)缺乏針對(duì)性的程序文件對(duì)有潛在的危險(xiǎn)的臨時(shí)性受限空間進(jìn)行定位，在可能存在危險(xiǎn)物料（如氮?dú)猓┑膬?chǔ)罐、容器、管道或者類(lèi)似設(shè)備周?chē)霈F(xiàn)臨時(shí)性受限空間將會(huì)非常危險(xiǎn)，因?yàn)樵O(shè)備泄露的危險(xiǎn)物料會(huì)進(jìn)入臨時(shí)受限空間；
在管道中注入氮?dú)夂鬀](méi)有在現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置受限空間或者氮?dú)馕ｋU(xiǎn)的警示標(biāo)識(shí)。
CSB建議：
由于人們不能通過(guò)嗅覺(jué)發(fā)現(xiàn)氮?dú)獾拇嬖冢梢栽诘獨(dú)庵屑映魜?lái)警告人們空氣中含有氮?dú)膺M(jìn)而避免氮?dú)庵舷⒌氖鹿剩?br />
確保工廠(chǎng)安全管理程序?qū)θ粼O(shè)備泄露或者化學(xué)品放空的在設(shè)備旁邊造成臨時(shí)受限空間的地點(diǎn)進(jìn)行定位。
3 事故給我們的啟示
3.1 氮?dú)馕：Φ脑?br />
氮?dú)饽壳皬V泛使用于化工企業(yè)、作為吹掃、惰化、密封氣使用。氮?dú)鉄o(wú)色無(wú)味，并且空氣中含有氮?dú)鉃?8%，這會(huì)導(dǎo)致很多人沒(méi)有意識(shí)到氮?dú)獾奈ｋU(xiǎn)。根據(jù)全世界化工行業(yè)的統(tǒng)計(jì)，在化工行業(yè)內(nèi)，每年死于氮?dú)庵舷⒌娜藬?shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他有毒氣體中毒死亡以及火災(zāi)爆炸死亡的人數(shù)，氮?dú)庖呀?jīng)成為化工行業(yè)第一殺手。
人體需要氧氣才能生存，圖2展示了不同氧濃度對(duì)人體的影響。
圖2: 不同氧氣濃度對(duì)人體的影響 3.2 氮?dú)鈱?dǎo)致人窒息死亡的原因
根據(jù)常識(shí)，我們可以屏住呼吸數(shù)分鐘不會(huì)導(dǎo)致傷害，那為什么吸入純氮?dú)鈺?huì)導(dǎo)致瞬間失去意識(shí)，從而失去逃生機(jī)會(huì)，最終導(dǎo)致死亡？
人體吸入的氣體，順著支氣管在肺葉里的各級(jí)分支，到達(dá)支氣管最細(xì)的分支末端形成由單層上皮細(xì)胞構(gòu)成的半球狀囊泡即為肺泡。成人約有3～4億個(gè)肺泡，總面積近100平方米。肺泡外面包繞著豐富的毛細(xì)血管。當(dāng)吸氣時(shí)，許許多多肺泡都像小氣球似地鼓了起來(lái)，空氣中的氧氣透過(guò)肺泡壁和毛細(xì)血管壁進(jìn)入血液；同時(shí)，血液中的二氧化碳也透過(guò)這毛細(xì)血管壁和肺泡壁進(jìn)入肺泡，然后隨著呼氣的過(guò)程排出體外。
圖4肺泡與血管之間O2的流動(dòng)方向
眾所周知,氣體的擴(kuò)散方向是有其他的壓力決定的，混合氣體中氣體的擴(kuò)散方則有某種氣體的分壓決定，在混合氣體中某一氣體的分壓給濃度有關(guān)，濃度越高則分壓也越大，人體肺泡的肺泡壁為雙向膜，氧氣穿過(guò)肺泡膜的方向取決于肺泡膜兩側(cè)的氧氣濃度（也即分壓），在肺泡內(nèi)的氧氣濃度大于一定值時(shí)，氧氣才會(huì)穿過(guò)肺泡壁進(jìn)入血液，同時(shí)二氧化碳穿過(guò)肺泡壁進(jìn)入肺泡，完成氧氣與二氧化碳的交換。但是假如肺泡內(nèi)的氧氣濃度降低到一定值時(shí)，血管內(nèi)的氧氣和二氧化碳會(huì)同時(shí)進(jìn)入肺泡，造成大腦瞬間缺氧，會(huì)導(dǎo)致人瞬間失去知覺(jué)，那么人體在吸入高純度氮?dú)鈺r(shí)，就是此種場(chǎng)景。
3.3氮?dú)馐褂玫淖⒁馐马?xiàng)
我們?cè)谑褂玫獨(dú)獾膱?chǎng)所，應(yīng)注意以下問(wèn)題：
氮?dú)鈶?yīng)排放到安全的地方；
公用工程軟管站的氮?dú)夤芫€(xiàn)和接頭要做明顯標(biāo)識(shí)；
可能有氮?dú)庑孤┑墓ぷ鲌?chǎng)所需要裝設(shè)氧含量濃度在線(xiàn)分析儀；
進(jìn)入可能含氧量不足的場(chǎng)所前，必須測(cè)試氧濃度；
但凡發(fā)現(xiàn)人員在受限空間內(nèi)暈倒時(shí)，救援人員絕對(duì)不能依靠憋住一口氣來(lái)救援，必須佩帶空氣呼吸器才允許進(jìn)入。
3.4受限空間的注意事項(xiàng)
1.企業(yè)應(yīng)建立受限空間管理程序，以及進(jìn)行受限空間三級(jí)培訓(xùn)：意識(shí)培訓(xùn)，進(jìn)入培訓(xùn)與救援培訓(xùn)。當(dāng)前大多數(shù)企業(yè)的水平很難做到救援培訓(xùn)，建議最好進(jìn)行實(shí)物培訓(xùn)；
2.日常管理：建立受限空間清單，且在人員容易進(jìn)入的受限空間入口張貼永久標(biāo)示，人員不容易進(jìn)入，但作業(yè)時(shí)打開(kāi)的受限空間，在人員暫時(shí)離開(kāi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，盡量恢復(fù)原狀，否則需要使用隔離繩進(jìn)行隔離，并做好臨時(shí)標(biāo)示；
3. 在受限空間有人作業(yè)時(shí)，丹東天茂氣體提示您應(yīng)保持連續(xù)通風(fēng)，通風(fēng)方式有如下選擇：
A）.對(duì)于有明確的危險(xiǎn)氣體或煙塵釋放時(shí)，建議采用抽風(fēng)的方式，抽風(fēng)口放在危險(xiǎn)氣體或煙塵釋放點(diǎn)附近；
B）.沒(méi)有明確的危險(xiǎn)氣體或煙塵釋放時(shí)，建議采用送風(fēng)方式，送風(fēng)的氣體為自然風(fēng)，不能使用工廠(chǎng)風(fēng)或儀表空氣，更不能使用氧氣等。
4. 限制進(jìn)入人員數(shù)量，盡可能少的人員進(jìn)入，假如進(jìn)入人員多，需要在進(jìn)入者名單上簽字；
5. 在有人進(jìn)入時(shí)，監(jiān)護(hù)人一直在入口監(jiān)護(hù)，且要能目視看到進(jìn)入者，假如空間阻礙不能看到進(jìn)入者，則需要通過(guò)語(yǔ)言經(jīng)常保持溝通；
6.建議使用連續(xù)監(jiān)測(cè)的方式監(jiān)測(cè)受限空間內(nèi)的氣體，一個(gè)監(jiān)測(cè)儀放在監(jiān)護(hù)人處，進(jìn)入者至少攜帶一個(gè)氣體監(jiān)測(cè)儀；
7.在受限空間作業(yè)前，救援小組應(yīng)該得到通知，且救援設(shè)備放在進(jìn)入口附近；
8. 一旦發(fā)生緊急情況，建議按照如下優(yōu)先順序進(jìn)行救援：
a. 進(jìn)入者自己緊急逃生；
b. 使用三角架等救援設(shè)備，非進(jìn)入救援；
c. 有接受過(guò)受限空間救援的應(yīng)急隊(duì)員，進(jìn)行進(jìn)入式救援，且進(jìn)入式救援人員應(yīng)根據(jù)受限空間的具體情況佩戴好相應(yīng)的勞保用品，如安全繩、呼吸器等。
