解放軍總醫(yī)院醫(yī)用氣體工程5點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和看法
1 現(xiàn)代化的醫(yī)用氣體供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)
解放軍總醫(yī)院醫(yī)用氣體工程建設(shè)和改造由基建營(yíng)房部門負(fù)責(zé)，日常管理和維護(hù)由醫(yī)學(xué)工程部門負(fù)責(zé)，實(shí)際運(yùn)作中，由醫(yī)學(xué)工程部門負(fù)責(zé)技術(shù)把關(guān)、建設(shè)方案審核，由基建營(yíng)房部門負(fù)責(zé)組織方案實(shí)施。由于這種模式集中了兩個(gè)專業(yè)部門的集體智慧，所以解放軍總醫(yī)院的醫(yī)用氣體建設(shè)比較成功。
據(jù)了解，解放軍總醫(yī)院在用的醫(yī)用氣體站房有11個(gè)，分布在醫(yī)療區(qū)各個(gè)角落，共8個(gè)地點(diǎn)。以一個(gè)地點(diǎn)4個(gè)人輪流值班計(jì)算，工作量主要來自于在報(bào)修，而不是巡查，也就是說，被動(dòng)維修工作量很大。加之，現(xiàn)在的樓宇建設(shè)，為了美觀需要，很多的氣體管需要32人，加上日常巡查和維修工作，所需人員就更多了。以前，除少數(shù)幾個(gè)站房有24小時(shí)值班，其他站房主要靠定時(shí)巡查來維護(hù)。所以無(wú)人值守的站房一且設(shè)備發(fā)生故障，只能靠用氣科室發(fā)現(xiàn)供氣中斷后，打電話報(bào)修，這種狀況下，即使故障處理再快，也已經(jīng)造成了“耽誤臨床搶救”的損失。
從以往的經(jīng)驗(yàn)來看，計(jì)劃性的氣體線已經(jīng)被隱蔽在天花板和墻壁中，這也使得巡查的效果大大下降。如何盡早發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)保障好醫(yī)療工作己成為工作中迫切需要解決的問題。為及早發(fā)現(xiàn)設(shè)備和供氣管路的隱患，將維修時(shí)間減到最少，將對(duì)醫(yī)療救治的影響降到最小，必須對(duì)醫(yī)用氣體實(shí)行遠(yuǎn)程監(jiān)控。這樣，即使有個(gè)別機(jī)房設(shè)備發(fā)生故障，也可在維修的同時(shí)，通過自動(dòng)切換，將其它站房的氣體送到該站房的供應(yīng)區(qū)，保障醫(yī)用氣體供應(yīng)不中斷，保障醫(yī)療搶救的正常進(jìn)行。劉光榮先生向記者詳細(xì)闡述了解放軍總醫(yī)院醫(yī)用氣體供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)的主要特點(diǎn)。
1.1 構(gòu)建了點(diǎn)、線、面相結(jié)合的醫(yī)用氣體供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)點(diǎn)
在手術(shù)室建設(shè)醫(yī)用氮?dú)狻⑨t(yī)用氧氣、醫(yī)用氮?dú)?、醫(yī)用笑氣等氣體匯流排，專供于術(shù)需要。在手術(shù)室、介入科等場(chǎng)所建設(shè)氧氣匯流排，作為相關(guān)科室在醫(yī)用氧氣主供應(yīng)中斷時(shí)的備用供應(yīng)。在個(gè)別實(shí)驗(yàn)室建設(shè)醫(yī)用二氧化碳匯流排，供孵箱和其他實(shí)驗(yàn)設(shè)備用。線:在多個(gè)樓寧建立真空吸引站房，保障本樓和鄰近小醫(yī)療樓的真空需求。在3個(gè)大的醫(yī)療樓建立壓縮空氣站房，保障本樓和附近醫(yī)療樓的壓縮空氣供應(yīng)。在東西院分別建立液氧站，作為主供應(yīng)源為相應(yīng)醫(yī)療區(qū)域提供醫(yī)用氧氣。面:在全院建立醫(yī)用氧氣、醫(yī)用壓縮空氣、醫(yī)用真空吸引的氣體管網(wǎng)，平時(shí)使用閥門隔離。當(dāng)個(gè)別機(jī)房發(fā)生嚴(yán)重故障，設(shè)備不能工作時(shí)，通過閥門調(diào)整，由其它樓宇的氣站通過管網(wǎng)系統(tǒng)向該樓宇供應(yīng)醫(yī)用氣體，確保醫(yī)用氣體供應(yīng)的不中斷。
1.2 構(gòu)建了醫(yī)用氣體計(jì)量體系
醫(yī)用氧氣、壓縮空氣:在各樓主管、各區(qū)分管、各病區(qū)支管設(shè)置醫(yī)用氧氣、壓縮空氣流量計(jì)，進(jìn)行流量檢測(cè)，核算各病區(qū)用量。特殊氣體:因個(gè)別科室專用，且采用匯流排供應(yīng)方式，按照氣瓶供應(yīng)量進(jìn)行核算。真空:因其特殊性，暫不進(jìn)行計(jì)量。
1.3構(gòu)建了病區(qū)、設(shè)備間、監(jiān)控室相結(jié)合的三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)
1. 3. 1醫(yī)用氣體的危險(xiǎn)分級(jí)
美國(guó)防火協(xié)會(huì)在NFPA99中，將醫(yī)療氣體及真空系統(tǒng)的危險(xiǎn)分為三級(jí):第一級(jí)(Level1) :如系統(tǒng)輸送中斷，將使患者立即有發(fā)病或致命的危險(xiǎn)。第二級(jí)(Level2) :如系統(tǒng)輸送中斷，將使患第三級(jí)(Level3) :如系統(tǒng)輸送中斷，將使目前醫(yī)療程序中止，但不會(huì)使患者承受立即發(fā)病或致命的危險(xiǎn)。
1. 3. 2 NFPA99對(duì)氣體監(jiān)控及警報(bào)器的分類區(qū)域警報(bào)器:
在使用第一級(jí)與第二級(jí)醫(yī)療氣體與真空系統(tǒng)的區(qū)域提供視覺與聽覺警示的連續(xù)監(jiān)視系統(tǒng)。第三級(jí)區(qū)域警報(bào)器:在使用第三級(jí)醫(yī)療氣體與真空系統(tǒng)的區(qū)域提供視覺與昕覺警示的連續(xù)監(jiān)視系統(tǒng)。設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)警報(bào)器:在醫(yī)療氣體與真空的源頭設(shè)備所在地點(diǎn)提供該源頭設(shè)備視覺與昕覺警示的連續(xù)監(jiān)視系統(tǒng)。主控警報(bào)器:對(duì)所有醫(yī)療氣體與真空供應(yīng)源、備用供應(yīng)源及主管線壓力的運(yùn)作與狀況提供警示的的連續(xù)監(jiān)視系統(tǒng)。
1. 3. 3實(shí)際運(yùn)行管理情況
由于沒法細(xì)分危險(xiǎn)程度，在醫(yī)院的實(shí)際建設(shè)中，將三級(jí)危險(xiǎn)合并為危險(xiǎn)，警報(bào)器按三類進(jìn)行建設(shè)。病區(qū)警報(bào)器:安裝在護(hù)士站。對(duì)病區(qū)的氧氣、壓縮空氣、真空壓力進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，當(dāng)壓力偏離正常范圍時(shí)，發(fā)出報(bào)警，提示醫(yī)生護(hù)士在第一時(shí)間做好相應(yīng)處理或應(yīng)急準(zhǔn)備。設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)警報(bào)器:包括氣體站房和匯流排間，由設(shè)備供應(yīng)廠商提供，集成在設(shè)備的控制箱中。對(duì)設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)的溫度、壓力、壓縮空氣露點(diǎn)、換瓶等信息進(jìn)行監(jiān)測(cè)，當(dāng)參數(shù)異常時(shí)，發(fā)出警報(bào)。主控警報(bào)器:安裝在醫(yī)用氣體監(jiān)控室，接受 各氣站、匯流排、管線傳感器、病區(qū)上傳的溫度、壓力、流量、露點(diǎn)、設(shè)備運(yùn)行時(shí)間和狀況等信息，進(jìn)行記錄和監(jiān)控，當(dāng)有異常信號(hào)時(shí)，發(fā)出報(bào)警，提醒醫(yī)用氣體管理員及時(shí)排除故障。
1. 3. 4監(jiān)控系統(tǒng)
基于醫(yī)院局域網(wǎng)，建設(shè)了集視頻、氣體供應(yīng)狀況于一體的監(jiān)控系統(tǒng)。
1.3. 4. 1 監(jiān)控的范圍和內(nèi)容匯流排間
氣瓶壓力CA、B兩組)。醫(yī)用氧氣、醫(yī)用氮?dú)狻⑨t(yī)用氧氣、醫(yī)用氮?dú)?、醫(yī)用笑氣、醫(yī)用二氧化碳等不同氣體的使用壓力不同，需要設(shè)置不同氣體的換瓶壓力。當(dāng)在用氣瓶組的壓力低于換瓶壓力時(shí)，匯流排自動(dòng)關(guān)閉此組氣瓶，切換到另一組氣瓶供氣，同時(shí)發(fā)出聲光報(bào)警，提示工作人員更換氣瓶。病區(qū)氣體支管道:氣體壓力、流量(不包含真空)。壓力的測(cè)量可以幫助我們分析管路故障，包括泄漏和堵塞。流量測(cè)量可以幫助我們分析管路有無(wú)泄漏，同時(shí)為科室氣體使用的成本核算提供依據(jù)。氣體監(jiān)控室:收集以上各站、各點(diǎn)的數(shù)據(jù)，匯總系統(tǒng)內(nèi)各類醫(yī)用氣體的工作狀況，進(jìn)行分析、存儲(chǔ)，并實(shí)時(shí)對(duì)管路泄漏、壓力超限等異常情況進(jìn)行報(bào)警。主要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有醫(yī)用氧氣站、壓縮空各氣體站房:站房氣體監(jiān)測(cè)內(nèi)容設(shè)備監(jiān)測(cè)內(nèi)容醫(yī)用氧氣站各樓(區(qū)域)主管醫(yī)用液氧液位壓力、流量壓縮空氣站各樓(區(qū)域〉主管機(jī)組運(yùn)轉(zhuǎn)狀況壓力、流量、露點(diǎn)負(fù)壓吸引站各樓(區(qū)域〉主管機(jī)組運(yùn)轉(zhuǎn)狀況壓力氣站、負(fù)壓吸引站設(shè)備狀況:醫(yī)用氧氣、壓縮空氣總管流量、壓力檢測(cè):負(fù)壓吸引總管壓力檢測(cè);各病區(qū)醫(yī)用氧氣、負(fù)壓吸引、壓縮空氣壓力數(shù)值及超欠壓力報(bào)警(同時(shí)在護(hù)士站區(qū)域和氣體監(jiān)控室顯示)，以及各病區(qū)醫(yī)用氧氣支管、壓縮空氣支管流量數(shù)值。
1.3. 4. 2監(jiān)控的效果
在監(jiān)控室，醫(yī)用氣體管理員可通過此系統(tǒng)，實(shí)時(shí)觀察到各站房設(shè)備、匯流排間的視頻情況，以及各類氣體在不同監(jiān)測(cè)點(diǎn)的壓力、流量等信息，并在計(jì)算機(jī)幫助下，作好氣體供應(yīng)系統(tǒng)的維護(hù)。各級(jí)管理人員，在醫(yī)院局域網(wǎng)計(jì)算機(jī)上，可通過IP地址訪問，便能進(jìn)入到醫(yī)用氣體監(jiān)控界面，觀察到監(jiān)控室所能見到的所有信息。通過以上幾項(xiàng)措施，解放軍總醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了醫(yī)用氣體供應(yīng)系統(tǒng)建設(shè)的現(xiàn)代化，保證了該系統(tǒng)的可靠運(yùn)行，并為今后科學(xué)的成本核算奠定了基礎(chǔ)。
2 醫(yī)用分子篩制氧機(jī)的問題
是醫(yī)用分子篩制氧機(jī)好還是液氧好，對(duì)此，業(yè)界的看法有很大的差異。劉光榮先生認(rèn)為:醫(yī)用分子篩制氧機(jī)目前主要存在以下幾個(gè)問題。
2.1“小馬拉大車”現(xiàn)象
由于醫(yī)用分子篩制氧機(jī)的設(shè)備價(jià)格比較高，所以很多廠家在給醫(yī)院做設(shè)計(jì)時(shí)，相對(duì)來說配置得比較小。在氣體使用量小的時(shí)候，醫(yī)用分子篩子篩制氧的濃度基本能達(dá)到93%:而當(dāng)醫(yī)院大量用氣時(shí)，氧氣的使用量超過了醫(yī)用分子篩制氧機(jī)的負(fù)載能力，其濃度就會(huì)下降很大，有的甚至?xí)档?0% 以下，這就是制氧機(jī)的"小馬拉大車"現(xiàn)象。
2.2 維護(hù)和使用成本高
醫(yī)用分子篩制氧設(shè)備需要定期維護(hù)保養(yǎng)，且維修成本大，費(fèi)用也高。日常使用，需要大量人力來維護(hù)，消耗電能也很多。有一些醫(yī)院舍不得或不愿意花錢做好定期維護(hù)，這更導(dǎo)致其分子篩制氧機(jī)生產(chǎn)出來的氧氣質(zhì)量下降。解放軍總醫(yī)院也曾考慮過采用醫(yī)用分子篩制氧機(jī)供氧的方案，后來經(jīng)過多次論證，終因地址選擇、噪聲污染、運(yùn)行維護(hù)成本、人員成本等原因，放棄了該方案。
2. 3 選址有講究
醫(yī)用分子篩制氧機(jī)需要從大氣中去采氣，因此對(duì)周圍環(huán)境要求很高。如果設(shè)在離馬路不遠(yuǎn)的地方，那么過往汽車的尾氣和灰塵就會(huì)對(duì)制氧的質(zhì)量有影響:而若設(shè)置在水房、鍋爐房旁邊，水房、鍋爐房的水汽也會(huì)影響分子篩的制氧質(zhì)量。
2.4 GMP認(rèn)證
醫(yī)用氧，很早就被寫進(jìn)藥典，作為藥品管理。富氧空氣，若在醫(yī)院供治病救人使用，就應(yīng)該作為藥品管理。醫(yī)院自己用醫(yī)用分子篩制氧機(jī)生產(chǎn)氧氣，就必須和其他制藥單位一樣，需要通過GMP認(rèn)證。
2. 5 邊遠(yuǎn)地區(qū)使用， "有勝于無(wú)"
盡管液氧的穩(wěn)定性和安全性比分子篩制氧機(jī)制氧效果好，但在邊遠(yuǎn)地區(qū)使用液氧還應(yīng)考慮運(yùn)輸?shù)木嚯x、方便性和成本，如果運(yùn)輸距離過長(zhǎng)、路況惡劣，還是選用分子篩制氧機(jī)好，畢竟"有勝于無(wú)"。
3 醫(yī)用分子篩制氧機(jī)的氧分析儀要準(zhǔn)
醫(yī)用分子篩制氧機(jī)生產(chǎn)出來的氧氣濃度，是通過制氧機(jī)上配置的氧濃度分析儀來監(jiān)測(cè)的。劉光榮先生告訴記者：“這類氧濃度分析儀太多以氧電池為核心部件，由于氧電池在使用中，內(nèi)部的化學(xué)材料會(huì)有消耗，所以壽命通常為一至兩年。更換氧電池時(shí)，需要對(duì)其進(jìn)行校準(zhǔn)。校準(zhǔn)方法通常采用兩點(diǎn)校準(zhǔn)法，先將分析儀放在通風(fēng)良好的地方，進(jìn)行21%點(diǎn)的校準(zhǔn)，再向分析儀通入純氧，進(jìn)行100%點(diǎn)的校準(zhǔn)。經(jīng)過這樣的校準(zhǔn)，氧濃度分析儀就可以準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)通過氣體的氧含量。但如果在做100%點(diǎn)校準(zhǔn)的時(shí)候，通入的不是純氧，而是93%或更低濃度的氧氣，就會(huì)把100%點(diǎn)刻度在這一濃度上，以后使用時(shí)，氧濃度分析儀就會(huì)把等于或高于這一濃度的氣體全部當(dāng)成100%氧氣，低于這一濃度的氣體的氧含量顯示也會(huì)高出實(shí)際值很多。個(gè)別人員，使用分子篩制備的氧氣來校準(zhǔn)氧濃度分析儀，造成日常使用時(shí)，生產(chǎn)氣體的氧濃度數(shù)值顯示很高的假相。”
劉光榮先生認(rèn)為:國(guó)標(biāo)《醫(yī)用氣體工程技術(shù)規(guī)范》在醫(yī)用分子篩制氧機(jī)方面，關(guān)于如何對(duì)其進(jìn)行管理和使用的內(nèi)容，涉及不到。這種在管理和使用方面出現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)缺位，迫切需要制定類似"醫(yī)用工程使用管理規(guī)范"這樣的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)來填補(bǔ)，對(duì)醫(yī)用工程及設(shè)施、設(shè)備的使用和管理進(jìn)行規(guī)范。
劉光榮先生建議：一方面，生產(chǎn)醫(yī)用分子篩制氧機(jī)的企業(yè)應(yīng)改進(jìn)制氧機(jī)配置的氧分析儀的性能，使其能真實(shí)反映實(shí)際生產(chǎn)出來的氣體的氧濃度。另一方面，國(guó)家應(yīng)盡快制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)分子篩制氧機(jī)的安全使用進(jìn)行規(guī)范。
4 醫(yī)用氣體管口和瓶口應(yīng)防錯(cuò)接和接錯(cuò)
所謂錯(cuò)接，一般指醫(yī)用氣體管道進(jìn)口接錯(cuò)氣體或工程建設(shè)中不同氣體管道出現(xiàn)交叉聯(lián)接:而接錯(cuò)，一般是指醫(yī)院醫(yī)用氣體的出口接錯(cuò)氣體，太多是困為醫(yī)護(hù)人員疏忽大意造成。
劉光榮先生提出，可采取兩種措施避免
4. 1 顏色標(biāo)識(shí)
《醫(yī)用氣體工程技術(shù)規(guī)范》征求意見稿5.5.6對(duì)此有詳細(xì)說明。
4.2 硬件防錯(cuò)接
國(guó)家應(yīng)盡快組織制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各種醫(yī)用氣體的管口裝置尺寸、形狀等細(xì)節(jié)進(jìn)行統(tǒng)一并強(qiáng)制規(guī)范。如醫(yī)用氧氣管口采用白色四邊形4分螺口、醫(yī)用氮?dú)獠捎煤谏暹呅?分螺口、醫(yī)用二氧化碳?xì)怏w采用灰色六邊形6分螺口等。
5 醫(yī)用壓縮空氣管道設(shè)計(jì)要設(shè)除水閥
空氣在壓縮后，會(huì)有水凝結(jié)，如果干燥處理不好或設(shè)備故障，在醫(yī)用氣體管道系統(tǒng)里，便會(huì)有冷凝水，并會(huì)聚集在管道低彎處，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)導(dǎo)致管路銹蝕，同時(shí)也使得管道有效內(nèi)徑變小，增加氣阻，使醫(yī)用氣體傳送不暢。
劉光榮先生向記者介紹了解放軍總醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn):除了使用吸附式干燥機(jī)外，在壓縮空氣管道系統(tǒng)墾的每個(gè)管道的區(qū)域最低點(diǎn)，都裝上一個(gè)排水閥。這樣氣體維護(hù)人員定期去檢查時(shí)可以手動(dòng)排水，保證管道暢通。
劉光榮先生同時(shí)也建議國(guó)家應(yīng)盡快制定"醫(yī)用工程使用管理規(guī)范"，并在"規(guī)范"里明確在醫(yī)用壓縮空氣管道系統(tǒng)墾的低彎處，安裝排水閥。這樣更便于維護(hù)人員檢查排水。
劉光榮先生筒介:
解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)計(jì)量與測(cè)試研究室主任，全軍生物力學(xué)醫(yī)用熱學(xué)計(jì)量測(cè)試研究總站常務(wù)副站長(zhǎng)，高級(jí)工程師。
